Distúrbios do sono tratáveis pela odontologia

1 – Ronco

Som gutural, emitido pelos tecidos da garganta quando,sob o estado da atonia característico do sono,ficam sujeitos a vibração,fruto do esforço inspiratório provocado pelo estreitamento das vias da orofaringe. Pode atingir 100 decibéis e fragmentar o sono. Em crianças caracteriza transtorno respiratório.

Escala de graduação de Ronco:

– 0 pontos: não há ronco;
– 1 – 3: ronco não incomodativo;
– 4 – 6: ronco incomodativo;
– 7 – 9: ronco altamente incomodativo;
– 10: mudança de ambiente.

2 – Apneia

Apnéia Obstrutiva do Sono: paradas respiratórias superiores a dez segs., normalmente associadas ao ronco e que podem repetir-se ao ritmo de uma vez ou mais por minuto. Quando associada à sonolência e dessaturação caracteriza-se a Síndrome da Apnéia do Sono.

Tipos:

– Apneia obstrutiva
– Apneia central
– Apneia mista

Histórico:

– Primeira menção à síndrome: Charles Dickens em seu romance “The Posthmous Papers of the Pickwick Club” datado de 1837 – William Osler utiliza o termo “Síndrome de Pickwick” para,em 1918, descrever o quadro de obesidade e sonolência diurna – Gaustaut,em 1965, associa a Síndrome de Pickwick a Apnéia obstrutiva – 12 milhões de norte-americanos são apneicos – 38 mil mortes/ano por distúrbios cardio-vasculares devido à apneia. – 95% não diagnosticados (National Institute of Health – EUA) – Acomete 32,8% da população da cidade de São Paulo (Instituto do Sono – Unifesp 2007) – Acomete cerca de 8 milhões de brasileiros (Fundasono – 2006)

Distúrbios conseqüentes à Apneia:

Imediatas:

– sono fragmentado e não reparador;
– sonolência diurna;
– deficiência cognitiva;
– cansaço;
– cefaléia;
– sudorese noturna;
– irritabilidade.

Mediatas:

– hipertensão;
– doenças coronarianas;
– depressão;
– AVC;
– impotência;
– policitemia;
– ganho de peso e colesteromia;
– queda do sistema imune;
– refluxo gastro-esofágico;
– bruxismo.

Apneia Obstrutiva

– Distúrbios metabólico-hormonais;
– Adrenalina e cortisol;
– Colerostomia (ac.graxos), policitemia, agregação plaquetária (serot) e vaso constrição = AVC e enfarto;
– Queda de O2 = déficit tireoidiano – colerostomia e edema; hipercapnia – dolorimento muscular e edema (ac. lático); Inibição de insulina (hiperglicemia);
– Déficit do Sistema Imune (linfócitos,eosinófilos) devido ao sequestro de proteínas e acúmulo de Ac. Graxos nas membranas celulares dificultando a blastogênese.
– Menor secreção de testosterona (menos sono REM)= impotência,queda da libido,acúmulo de lípedes;
– Maior secreção de HCL e pepsinogênio com maior permeabilidade da mucosa = gastrites e úlceras; Ativação de plasminas pela hipóxia = trombos;
– Sono superficial e hipóxia = défict cognitivo,depressão; Sequestro de proteínas= debilidade óssea e musc; Hipóxia (agressão)=bradicinina,histamina=edema e dor;
– Alterações hormono-metabólicas e vasculares;
– Policitemia: formada a partir da eritropoietina, estimulada pela hipóxia;
– Agregação plaquetária: estimulada pela adrenalina (inibe a PGI2) e pela própria se-rotonina (vasoconstritor) secretada pelas plaquetas. Quadro coadjuvado pelo tromboxano (ac.graxos)
– Lisoquinases: liberadas pelos leucócitos e endotélio vascular. Ativam plasminas (enzima prot).

Teoria dos Radicais Livres:

Apneia – acúmulo de CO2 – metabolismo anaeróbico – formação de ácidos – fim da apneia – oxigênio – reação com ácidos – radicais livres (peróxido de hidrogênio e radical hidroxila).

– Radicais Livres: concorrem com o óxido nitroso – hipertensão e impotência;
– Deficiência de Leptina: perda da saciedade com distribuição centrípeda da gordura.

– Maior secreção de Grelina: aumento de apetite.

Quadro:

– Hipertensão;
– Hiperglicemia;
– Colerostomia;
– Disfunções gástricas;
– Queda da libido;
– Impotência;
– Queda da capacidade cognitiva;
– Perda de capacidade produtiva;
– Depressão;
– Sono fragmentado e polifásico;
– Imunodepressão.
– Complicações devido a Apneia:

– Hemorragias devido a picos hipertensivos;
– Infecções secundárias devido ao déficit do sistema imune;
– Baixo limiar de dor devido a irritabilidade e stress;
– Dificuldade em manter a boca aberta devido à instabilidade muscular com possíveis cochilos e engasgos seguidos de tosse;
– Efeito anestésico dificultado devido a acidez;
Hiperatividade em crianças.

Apneia Obstrutiva

Comissão Nacional sobre Distúrbios do Sono (EUA):

– 100 mil acidentes anuais devido à sonolência; 24.308 mortes
– 45% acidentes com veículos comerciais
– Acidentes automobilísticos: US$ 39 bilhões
– Acidentes de trabalho: US$ 13,4 bilhões
– Acidentes públicos: US$ 1,34 bilhões
– Acidentes domésticos: US$ 2,72 bilhões

TOTAL: US$ 56,4 bilhões – Dr. Damien Léger 1988

Apneia obstrutiva do sono:

– 12 milhões de norte-americanos são apneicos
– 38 mil mortes/ano por distúrbios cardiovasculares devido à apnéia.
– 95% não diagnosticados.

(National Health Fundation – EUA).

– 8 milhões de brasileiros são apneicos; Presumivelmente 20% são habilitados;
– 1.600.000 apnêicos ao volante.
(Fundasono 2006)
– 32,8% da população da cidade de São Paulo é apneica (Instituto do Sono – Unifesp 2007);
– 37 mil mortos anualmente (oficialmente); 400 mil feridos (100 mil com deficiências);
– 70 mil mortos (extra oficialmente);
– A sonolência e o cansaço são responsáveis por 25% dos acidentes e 30% das mortes.
– 21 mil mortos devido à sonolência (ONG SOS Estradas – Min. dos Transportes, 2007)
– 26% de 10.101 motoristas de transporte de cargas são de alto risco para a Apneia
– 46.3% de um total de 300 motoristas relatam hipersonolência
– 38% dos motoristas de ônibus em SP são comprovadamente apneicos (Academia Bras. De Ronco e Apnéia, 2007)

3 – Bruxismo noturno

Definição: Bruxismo noturno é um distúrbio de movimento involuntário e estereotipado caracterizado pelo ranger (bruxismo excêntrico) e/ou apertar (bruxismo cêntrico) dos dentes durante o sono. (International Classification of Sleep Disorders 2005)

Tipos de Bruxismo

Diurno

– apertar
– bater

Noturno

– ranger
– apertar
– contrações rítmicas (fásicas) mantidas (tônicas) ou mistas

Primário

– idiopático

Secundário

– condições médicas ou psiquiátricas
– uso ou retirada de drogas ou substâncias químicas

Bruxismo – Prevalência

– 4 a 20% da população geral
– 10 a 20% em crianças (até 10 anos)
– Sexo – distribuição semelhante
– Distribuição familiar
– Distribuição genética
– Bruxismo – Aspectos Clínicos

Anamnese:

– Relato de familiares acerca de sons característicos de ranger; Relato do paciente acerca de apertamento.

Exame Físico:

– Sinais, sintomas e consequências.

Achados Clínicos – Anamnese

– Ruídos durante o sono relatados por familiares: ranger, bater ou apertar os dentes
– Queixa estética: desgaste dental, hipertrofia muscular
– Desconforto do m. mastigatório (fadiga ou tensão) com ou sem dor, Cefaléia
– Dificuldade nos movimentos mandibulares ao acordar, Hipersensibilidade dental
– Fratura dental ou de restaurações
– Exacerbação no estresse ou pressão na vida diária

Achados Clínicos – Exame Físico

– Desgaste dental – facetas com superfície brilhante
– Hipertrofia do músculo masseter – apertamento voluntário
– Desconforto ou dor à palpação muscular / ATM
– Língua edentada, Redução no fluxo salivar
– Exacerbação de doença periodontal
– Personalidade tensa ou hipervigilante

Diagnóstico Polissonográfico

– Eletrodos para EMG de superfície nos músculos masseteres; Microfone para registro dos ruídos dentais; Câmera filmadora com infra-vermelho

Etiologia

– Oclusal: contatos prematuros? (pacientes desdentados)
– Psicológica: — Stress: medida de catecolaminas urinárias (Clark 1980 / Vanderas 1999)
– Ansiedade: medida subjetiva. Tendência ao perfeccionismo e competitividade (Thaller 1967).
– Hereditariedade: Gêmeos homozigóticos.
– Desequilíbrio no sistema dopaminérgico: gera distúrbios de movimento (Parkinson).
– Sistema adrenérgico: efeitos positivos com bloqueador beta adrenérgico (propranolol); (Sjoholm 1996 / Amir 1997)
– Sistema serotoninérgico: inibidores de recaptação de serotonina podem induzir bruxismo. (Gerber 1988 / Possidente 1997);
– Reação de despertar e padrão alternante cíclico (Macaluso 1998);
– Combinação de fatores;
– Apnéia do sono: tentativa de desobstrução das VAS.

Apneia + Bruxismo

Cerca de 40% dos pacientes com Apnéia grave apresentam como comorbidade o bruxismo. A mesma relação na ordem de 25% existe para os casos leves e moderados.